C'est un signe fonctionnel, jamais un diagnostic a ce stade. Noter les mots exacts du patient. Ex: "j'ai mal au ventre" et non "douleur abdominale".
3
Antécédents (ATCD)
Personnels et familiaux
—+
A. Antécédents Personnels
1. Médicaux
2. Chirurgicaux
3. Toxico-Allergiques
4. Traitements en cours
💡 Liste complète des médicaments pris ces 3 derniers mois. Utilisez la recherche AMMPS pour trouver les informations officielles.
Substance active
Spécialité
Dosage
Forme
Posologie
✕
5. Vaccination
6. Gynéco-Obstétriques (femme)
B. Antécédents Familiaux (premier degré)
💡 Pour chaque pathologie cochée, précisez : chez qui (père, mère, frère…) et les informations cliniques associées.
4
Histoire de la Maladie
HDM — Chronologie & SITI FADMA
—+
💡 Commencez par : «Il s'agit du patient XY, âgé de XX ans, [profession], [situation familiale], [couverture sociale], suivi pour [ATCD], sous [traitement], chez qui le début de la symptomatologie remonte à [durée] par l'installation [brutale/progressive/insidieuse] de…»
Caractérisation : SITI FADMA
S – Siège
I – Irradiation
T – Type
I – Impact / Intensité
F – Facteurs aggravants / calmants
A – Accalmie
D – Durée / Rythme
M – Mode évolutif
A – Amélioration sous traitement
Signes généraux (3A + Fièvre)
Signes fonctionnels par appareil
Cocher les signes fonctionnels presents. Cela aide a orienter l'examen physique et le diagnostic.
Cardio-vasculaire
Respiratoire
Digestif
Neurologique
Urinaire
5
Examen Clinique
Examen physique complet
—+
5.1 — Examen Général/Vital & Constantes
⚪ Non touché = non examiné (exclu du rapport) · N = Normal · A = Anormal (décrire)
Conscient et orienté dans le temps et l'espace
Stable sur le plan hémodynamique et respiratoire
Conjonctif normocoloré ?
Pas de pâleur cutanéo-muqueuse
Pas d'ictère
Pas de cyanose
Pas de signe de déshydratation (pli cutané, TRC < 3s)
Pas de signes de choc (marbrures, froideur extrémités)
Pas de signe de dénutrition
Pas d'œdème des membres inférieurs (OMI)
Constantes vitales
5.2 — Examen Ganglionnaire
Les aires ganglionnaires sont libres
Examen sans anomalie aux différentes aires
Ganglion de Troisier absent (sus-claviculaire gauche)
⚠️ Aires ganglionnaires palpées
Caractéristiques des adénopathies
5.3 — Examen Abdominal
👀 Inspection
Respiration abdominale normale
Pas de déformation ni distension abdominale
Pas de cicatrices chirurgicales
Pas de circulation veineuse collatérale
Pas de voussures, vergetures ni points de feu
Ombilic bien plissé
Téguments d'aspect normal
Pas d'astérixis
Pas de leuconychie ni érythème palmaire
🖐️ Palpation
Abdomen souple et dépressible
Pas de défense, contracture ni sensibilité localisée
Pas d'organomégalie (SPM, HPM)
Pas de contact lombaire
Pas de masse palpable
Orifices herniaires libres
Pas de signe du flot (ascite)
🔊 Percussion
Pas de matité déclive (pas d'ascite)
Tympanisme normal sur les 9 régions
Pas de météorisme
🩺 Auscultation
Bruits hydro-aériques présents (transit audible)
Pas de souffle aortique ni rénal
Toucher Rectal (TR)
Non réalisé
Fissures à l'inspection externe
Hémorroïdes
Cri de Douglas (péritonite)
5.4 — Examen Cardiaque
Signes périphériques
Pas d'hippocratisme digital
Pas de xanthomes
TRC normal < 2 secondes
Pas d'élévation de la pression veineuse jugulaire (JVP)
Pas de cyanose centrale
👀 Inspection & 🖐️ Palpation
Thorax symétrique, pas de déformation
Pas de circulation veineuse collatérale thoracique
Pas d'œdème des membres inférieurs
Choc de pointe bien perçu, punctiforme, non déplacé
Pas de douleur à la palpation des fosses lombaires
Pas de contact lombaire
Signe de Giordano négatif (percussion)
Hypogastre
Pas de globe vésical (pas de matité sus-pubienne)
Organes génitaux externes
OGE sans anomalie
TR non réalisé
5.10 — Examen Cutané & Cavité Buccale
Peau
Téguments sans lésion cutanée particulière
Pas de pâleur cutanée
Pas d'ictère
Pas de cyanose
Pas de purpura ni pétéchies
Pas d'érythème ni dyschromie
Cavité buccale
Cavité buccale sans anomalie (langue, lèvres, gencives normaux)
5.11 — Examen des Seins (femme)
Inspecter en 4 positions. Palper les 4 quadrants de chaque sein en DD.
Non réalisé / Non applicable
Seins symétriques, sans déformation
Pas de rétraction cutanée ni de peau d'orange
Pas de nodule palpable
Pas d'écoulement mamelonnaire
Adénopathies axillaires et sus-claviculaires absentes
Zone Libre — Autres examens specialises
Completer ici si un examen specialise est necessaire : gynecologique (speculum, TV), ophtalmologique (fond d'oeil), ORL (otoscopie), dermatologique detaille, psychiatrique...
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Conclusion Clinique & Hypothèses Diagnostiques
Résumé · Table diagnostique
—+
La conclusion doit rappeler : identite + motif + ATCD pertinents + histoire de la maladie + signes physiques positifs, regroupes en syndrome(s). Les diagnostics sont cites du plus probable au moins probable avec arguments pour et contre.
Hypothèses Diagnostiques
💡 Guide de raisonnement clinique :
Penser aux diagnostics les plus probables (correspondent au tableau clinique + terrain) · aux diagnostics les plus graves / urgents (à ne jamais manquer, même si moins probables) · aux diagnostics les plus adaptés au contexte (âge, sexe, ATCD, épidémiologie, immunodépression…)
#
Hypothèse Diagnostique
Arguments Pour
Arguments Contre
7
CAT — Conduite À Tenir
Diagnostique et thérapeutique
—+
7.1 — Diagnostique
💡 Cochez les examens réalisés et saisissez les valeurs. Les couleurs indiquent si la valeur est dans les normes (Vert), basse (Orange) ou haute (Rouge).