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Identité du Patient
Anamnèse administrative
Nom et Prénom
Date de naissance
Ă‚ge
(auto-calculé si DDN renseignée)
Sexe
—
Masculin
FĂ©minin
Situation familiale
—
CĂ©libataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Nombre d'enfants
Originaire de
RĂ©sidant Ă
Profession
Couverture sociale / Mutuelle
—
AMO
AMO CNSS (secteur privé)
AMO CNOPS (secteur public)
AMO Achamil (TNS)
AMO Tadamon (ex-RAMED)
AMO Étudiants
FAR – Régime Militaire
MGPAP - Mutuelle Générale du Personnel des Administrations publiques
MGEN - Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale
MGPTT - Mutuelle Générale des Postes et Télécommunications
Autres mutuelles sectorielles
SANLAM
AXA
Allianz
Wafa Assurance
AtlantaSanad
RMA
Aucune
đź“ž Contacts
Type de contact
—
Patient lui-mĂŞme
Famille
Contact d'urgence
Tuteur légal
Numéro de contact / urgence
Personne de confiance – Nom
Personne de confiance – Contact
Autonomie
—
Totalement autonome
Partiellement autonome
DĂ©pendant(e)
PS OMS / Score ECOG
—
OMS 0 – Aucune limitation, état fonctionnel identique à celui pré-morbide
OMS 1 – Restriction aux activités physiques, mais ambulant et capable d'effectuer des travaux légers
OMS 2 – Ambulant, capable de prendre soin de sa personne, incapable de travailler, actif >50% de la journée
OMS 3 – Capacité très limitée de prendre soin de sa personne ; confiné au lit ou fauteuil >50% de la journée
OMS 4 – Incapacité totale ; ne peut prendre soin de sa personne ; confiné au fauteuil ou au lit
OMS 5 – Décédé