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Antécédents (ATCD)
Personnels et familiaux
A. Antécédents Personnels
1. MĂ©dicaux
Diabète
Type
—
Type 1
Type 2
Gestationnel
Traitement
Posologie
Prises/jour
Depuis
+ Ajouter un traitement
Hypertension Artérielle (HTA)
Traitement
Posologie
Prises/jour
Depuis
+ Ajouter un traitement
Précisions maladies chroniques / hospitalisations
2. Chirurgicaux
Type d'intervention
Date
3. Toxico-Allergiques
Tabagisme
—
Non fumeur
Fumeur actif
Tabagisme passif
Sevré > 3 ans
Paquets-années (PA)
Allergies
B. Antécédents Familiaux (premier degré)
💡 Pour chaque pathologie cochée, précisez :
chez qui
(père, mère, frère…) et les informations cliniques associées.
Diabète familial
Chez qui & informations associées
HTA familiale
Chez qui & informations associées